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　　21時(shí)33分50秒，飛行機(jī)組完成程序轉(zhuǎn)彎，對(duì)正跑道下降（雖然天氣有霧，但機(jī)組上段還是看到了跑道）。飛機(jī)下降到600多米（修正海壓高度）時(shí)進(jìn)霧，通過(guò)最低下降高度440米時(shí)，飛機(jī)仍然在霧中，但機(jī)組并沒(méi)有按規(guī)定將飛機(jī)改平，而是保持之前的下降梯度繼續(xù)下降。

　　21時(shí)37分52秒，機(jī)長(zhǎng)詢問(wèn)副駕駛：“高度怎么樣了？”副駕駛報(bào)告：“1海里，320，剛好。”經(jīng)事后調(diào)查，此時(shí)飛機(jī)實(shí)際距該機(jī)場(chǎng)1.6海里，高度335米，比標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)近垂直剖面低47米。

　　21時(shí)38分05秒～08秒，飛機(jī)無(wú)線電高度自動(dòng)語(yǔ)音連續(xù)提示：“50、40、30、20、10……”隨后飛機(jī)擦樹(shù)，觸地失事。

　　這是某航空公司客機(jī)于夜間到一個(gè)實(shí)施非精密進(jìn)近的機(jī)場(chǎng)著陸發(fā)生事故的片段回放。該飛機(jī)在離跑道約1.1公里處觸地，發(fā)生了嚴(yán)重的飛行事故。

　　無(wú)線電提示成“耳旁風(fēng)”

　　針對(duì)這起可控飛行撞地事故，在一次飛行員技術(shù)安全研討會(huì)上，我說(shuō)：“從整個(gè)進(jìn)近過(guò)程來(lái)看，到了最低下降高度，沒(méi)有看到跑道或者其他必須的目視參考應(yīng)該復(fù)飛，最起碼必須先將飛機(jī)改平，但機(jī)組并沒(méi)有按規(guī)定做。到了觸地前的最后50英尺（約15米），機(jī)組也沒(méi)有實(shí)施復(fù)飛動(dòng)作，甚至連本能拉桿減小下降率的‘條件反射’動(dòng)作好像也沒(méi)有。要知道，到了50英尺時(shí)，飛機(jī)不停地報(bào)告離地高度，聲音清楚而洪亮。這樣一來(lái)，我就有兩個(gè)疑問(wèn)：一是機(jī)組聽(tīng)到無(wú)線電報(bào)高度的聲音了嗎？二是如果聽(tīng)到了，機(jī)組為什么沒(méi)有實(shí)施任何有效的防撞地動(dòng)作？”

　　頓時(shí)，會(huì)場(chǎng)像水燒開(kāi)了鍋，分成了兩派。說(shuō)聽(tīng)到了的那一派卻無(wú)法解釋“離地高度如此低，還沒(méi)有看到跑道，為什么不復(fù)飛”；說(shuō)沒(méi)有聽(tīng)到的那一派同樣說(shuō)不清“無(wú)線電報(bào)高度的聲音如此之大，如此之清晰，機(jī)組又不是聾子，憑什么聽(tīng)不見(jiàn)”。

　　機(jī)組到底聽(tīng)到?jīng)]有呢？副駕駛已經(jīng)在失事的飛機(jī)上去世，而幸存的機(jī)長(zhǎng)說(shuō)，當(dāng)時(shí)的情節(jié)，事后實(shí)在想不起來(lái)了。而我比較贊同部分飛行員的觀點(diǎn)：機(jī)組很可能沒(méi)有聽(tīng)到，或者耳朵聽(tīng)到了但還沒(méi)有來(lái)得及經(jīng)過(guò)大腦的思考。

　　現(xiàn)代飛機(jī)裝備有兩套無(wú)線電高度表。如果其中任何一部失效，工作中的無(wú)線電高度表的數(shù)據(jù)就會(huì)顯示在兩個(gè)主飛行顯示器上。當(dāng)飛機(jī)離地高度下降到50英尺之后，飛機(jī)無(wú)線電高度自動(dòng)語(yǔ)音連續(xù)提示：“50、40、30、20、10……”

　　在正常情況下，當(dāng)飛機(jī)下降到50英尺，正好是通過(guò)跑道入口時(shí)的高度，意味著飛機(jī)進(jìn)入了跑道。飛行員目視跑道判斷離地高度，再加上響亮的無(wú)線電高度自動(dòng)語(yǔ)音提示，以輔助機(jī)組確定飛機(jī)離地的真實(shí)高度，從而做好著陸動(dòng)作。在能見(jiàn)度低、跑道道面發(fā)暗、夜間或有雨、霧、雪的情況下，這種語(yǔ)音提示能夠有效地避免因?yàn)榕袛嗖磺咫x地高度，導(dǎo)致著陸操縱失誤的局面。當(dāng)然，這只是對(duì)心理狀態(tài)正常的飛行機(jī)組來(lái)說(shuō)的。

　　我反復(fù)聽(tīng)了該事故的艙音，發(fā)現(xiàn)從報(bào)“50”到“10”，也就不到3秒時(shí)間。而當(dāng)報(bào)“10”時(shí)，飛機(jī)已經(jīng)擦到樹(shù)梢了。如此短暫的一剎那，對(duì)于專注此聲音的人來(lái)說(shuō)，肯定是如雷貫耳。但對(duì)于正處于高負(fù)荷狀態(tài)下的機(jī)組來(lái)說(shuō)，恐怕就成了“耳旁風(fēng)”。

　　為了佐證我的觀點(diǎn)，我走下講臺(tái)，突然舉起手中的話筒，對(duì)著第一排一位飛行員的腦袋砸將下去（當(dāng)然是模擬，快砸到他的頭時(shí)，我的手停在了半空），同時(shí)大聲問(wèn)他：“1+1等于幾？”他本能地抬手護(hù)著腦袋，非常驚恐地望著我，竟然沒(méi)有聽(tīng)到我剛才問(wèn)他的話。我轉(zhuǎn)向大家：“剛才這一幕，各位想必都看到了吧？這說(shuō)明了什么呢？”大家會(huì)心地點(diǎn)了點(diǎn)頭。

　　高負(fù)荷下的飛行思維

　　我們撇開(kāi)機(jī)組違規(guī)組織進(jìn)近、違章向下穿過(guò)最低下降高度（MDA）繼續(xù)實(shí)施進(jìn)近著陸的嚴(yán)重問(wèn)題不談，而是重點(diǎn)探討機(jī)組在此過(guò)程中所承受的心理負(fù)荷。

　　從該航班的進(jìn)近過(guò)程來(lái)看，機(jī)組實(shí)際上知道自己的落地標(biāo)準(zhǔn)是能見(jiàn)度3.6公里。而在飛機(jī)還沒(méi)有到達(dá)該機(jī)場(chǎng)之前，塔臺(tái)已經(jīng)告訴機(jī)組，機(jī)場(chǎng)的能見(jiàn)度只有2.8公里。在進(jìn)近過(guò)程中，機(jī)組已經(jīng)意識(shí)到能見(jiàn)度太差；飛機(jī)在五邊進(jìn)霧后，機(jī)長(zhǎng)斷開(kāi)自動(dòng)駕駛，人工操縱飛機(jī)進(jìn)近，沒(méi)有更多精力來(lái)全面照顧飛機(jī)的方向、位置和高度；霧中，飛機(jī)向下穿過(guò)MDA之后，機(jī)長(zhǎng)再三問(wèn)副駕駛高度是否合適……

　　機(jī)組特別是機(jī)長(zhǎng)心里肯定明白，如此違章飛行，必將承擔(dān)巨大的安全風(fēng)險(xiǎn)。隨著高度的降低，機(jī)組所承受的心理負(fù)荷會(huì)越來(lái)越大，并陷入了“管道效應(yīng)”的泥潭。此時(shí)，其理性思維和對(duì)處境的判斷能力已經(jīng)下降，腦海中恐怕只剩下期盼已久的“跑道”了。對(duì)突然冒出來(lái)的語(yǔ)音提示，機(jī)組的腦子還沒(méi)來(lái)得及琢磨，或許也沒(méi)有精力來(lái)琢磨，飛機(jī)就擦到樹(shù)梢了。

　　這種高壓緊急狀態(tài)之下的飛行思維特點(diǎn)，不是一般人所能體會(huì)得到的。因?yàn)轱w行員的思維活動(dòng)一旦進(jìn)入這根無(wú)形的“管道”，就會(huì)兩眼緊盯前方，一心想著如何盡快落地。對(duì)于其他機(jī)組成員的提醒、外界參照物的刺激、機(jī)載儀表的綜合信息或近地警告設(shè)備的聲光警告等，飛行員常常視而不見(jiàn)，充耳不聞。所以，才會(huì)出現(xiàn)觸地前50英尺之后，飛機(jī)無(wú)線電高度自動(dòng)語(yǔ)音連續(xù)提示，而機(jī)組竟然無(wú)動(dòng)于衷的奇怪現(xiàn)象。

　　在低能見(jiàn)度天氣下實(shí)施非精密進(jìn)近、著陸，對(duì)于按章飛行的機(jī)組來(lái)說(shuō)，在控制飛機(jī)按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序下降的同時(shí)，非常關(guān)注MDA。如果沒(méi)有建立必要的目視參考，到達(dá)MDA高度時(shí)，就會(huì)將飛機(jī)改平，繼續(xù)往前飛。如果到了復(fù)飛點(diǎn)，還不見(jiàn)目視參考，則必須加油門復(fù)飛。在整個(gè)進(jìn)近著陸過(guò)程中，機(jī)組的心態(tài)是坦然的，心理壓力雖然有一點(diǎn)，但并沒(méi)有生死攸關(guān)的驚恐。因?yàn)轱w行是井然有序的，安全是有保證的。

　　如果換成違規(guī)違章飛行，其境況則完全不同。正如上面所述的案例，首先是失去了MDA的保護(hù)，其狀態(tài)類似“盲人騎瞎馬，如臨深淵”，在大霧中一步步撲向大地；其次是機(jī)組的心理負(fù)荷巨大，因?yàn)樗麄冎雷约阂呀?jīng)違章，而且沒(méi)有看到跑道，高度越接近地面，心理壓力越大；最后，機(jī)長(zhǎng)使用人工飛行方式，沒(méi)有精力來(lái)判斷高度與距離是否匹配。如此違章飛行，必然會(huì)提前并加重“管道效應(yīng)”對(duì)飛行安全的威脅，發(fā)生事故的可能性極大。

　　順應(yīng)“以人為本”

　　通過(guò)對(duì)該事故的剖析，筆者認(rèn)為，除了遵章守紀(jì)外，還要了解飛行員自身的優(yōu)劣，在飛行中順應(yīng)“以人為本”：

　　一是管理好寶貴的資源。預(yù)先準(zhǔn)備，控制飛行過(guò)程，使用好飛行的常規(guī)技能?？偸潜Ａ粢恍┵Y源以應(yīng)對(duì)意外事件，授權(quán)其他機(jī)組成員以減少機(jī)長(zhǎng)的工作量。選擇較低績(jī)效但更安全的飛行方式，避免高績(jī)效但無(wú)備用資源的“破釜沉舟”方式。

　　二是了解并尊重自己的能力極限。飛行員的最高境界是準(zhǔn)確地知道自己的能力范圍，并保持在這一范圍內(nèi)。找到資源消耗和績(jī)效的最佳平衡點(diǎn)，盡力準(zhǔn)確預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的狀況。

　　三是使用、信任職業(yè)安全網(wǎng)。檢查單、標(biāo)準(zhǔn)操作程序、交叉檢查、標(biāo)準(zhǔn)喊話、飛行簡(jiǎn)令和指令復(fù)誦，都是在幾百萬(wàn)個(gè)小時(shí)的經(jīng)驗(yàn)累積上建立起來(lái)的系統(tǒng)安全網(wǎng)，任何個(gè)人經(jīng)歷都無(wú)法與之相比。因此，它們是不可替代的安全向?qū)?，也是?duì)飛行員自然認(rèn)知的補(bǔ)充。

　　四是完善心理資源優(yōu)化。筆者建議：充分利用航班飛行模式化、可重復(fù)的特點(diǎn)，將操縱飛行的動(dòng)作程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，反復(fù)練習(xí)，長(zhǎng)期實(shí)踐，形成穩(wěn)定的“自動(dòng)化操縱”技能；為避免心理資源浪費(fèi)，進(jìn)行注意力管理；根據(jù)預(yù)先掌握的資訊進(jìn)行預(yù)估，制訂并協(xié)同處置預(yù)案，以避免“措手不及”的危險(xiǎn)局面出現(xiàn)；在地面準(zhǔn)備方面，針對(duì)各種具體情況，預(yù)先制定應(yīng)對(duì)措施，并確定實(shí)施這種緊急措施的具體數(shù)量界限標(biāo)準(zhǔn)；按照“八該一反對(duì)”的要求，一旦達(dá)到了“該”的數(shù)量界限，立馬采取應(yīng)急行動(dòng)。